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近年來，城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險（又稱“惠民?！保┏掷m(xù)受到消費者青睞。11月1日，惠及北京2000多萬市民的2023年度“北京普惠健康?！鄙壣暇€?！盎菝癖．a(chǎn)品正處于快速發(fā)展的重要階段，同時也面臨一定的挑戰(zhàn)。只有利用技術(shù)創(chuàng)新加強精細(xì)化管理，才能更好的推動惠民保的可持續(xù)發(fā)展?！弊鳛檫B續(xù)兩年擔(dān)任“北京普惠健康?！钡闹鬟\營平臺，醫(yī)渡科技旗下因數(shù)科技CEO劉晟陽向人民健康分享了他的觀察與思考。

“2020年以來，是惠民保產(chǎn)品快速發(fā)展的主要時期。經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，相關(guān)產(chǎn)品已逐漸完善，產(chǎn)品體系逐漸豐富，政策支持力度也在不斷加強?！眲㈥申栒J(rèn)為，惠民保快速發(fā)展首先離不開政府及政策的大力支持。惠民保主要是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營、消費者自愿參保的普惠型醫(yī)療保險。它可看作是銜接基本醫(yī)療保險的一種補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的其中一環(huán)。通常情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、銀保監(jiān)局、金融監(jiān)管局等部門會出臺相關(guān)政策，對惠民保項目提供醫(yī)保數(shù)據(jù)、產(chǎn)品開發(fā)和宣傳推廣等方面的指導(dǎo)和監(jiān)督。

隨著參保人群總量增加，以及人口老齡化趨勢不斷增強，原有基本醫(yī)保基金所承受的資金壓力在不斷加大，商業(yè)保險市場在經(jīng)過多年的發(fā)展后，也逐漸遇到發(fā)展瓶頸。劉晟陽介紹，基于此，順應(yīng)醫(yī)療保險市場發(fā)展新趨勢，推出新的產(chǎn)品模式來滿足人民群眾醫(yī)療保險的新需求，就成了保險市場發(fā)展的新機遇。

“惠民?？焖侔l(fā)展的另一重要原因，與第三方保險科技平臺的繁榮發(fā)展密切相關(guān)?！眲㈥申栒J(rèn)為，為惠民保提供運營需要具備產(chǎn)品設(shè)計、系統(tǒng)平臺搭建、銷售推廣、客服及理賠服務(wù)、健康管理等多種能力。這背后需要一定的科技實力、通過豐富運營場景迭代調(diào)優(yōu)出來的算法支撐以及足夠的運營經(jīng)驗。

劉晟陽介紹，基于醫(yī)渡科技集團(tuán)在AI、醫(yī)學(xué)知識圖譜、疾病模型、安全隱私計算等技術(shù)方面的積累和經(jīng)驗，公司能夠為惠民保提供一站式的專業(yè)運營服務(wù)能力，在提升服務(wù)效率的同時降低服務(wù)成本，這也構(gòu)成了醫(yī)渡在市場上的核心競爭力。例如，既往癥可?？少r是惠民保產(chǎn)品的一大特征，該特征給保險公司的精算定價和經(jīng)營風(fēng)險帶來一定挑戰(zhàn)，而醫(yī)渡基于醫(yī)療數(shù)據(jù)NLP處理能力可幫助保險公司精準(zhǔn)識別既往癥患者，在實現(xiàn)既往癥人群和健康人群的差異化賠付的同時，有效減少關(guān)于既往癥身份認(rèn)定的投訴與糾紛。

“作為政府指導(dǎo)監(jiān)督的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，惠民保擁有良好的市場基礎(chǔ)，參保人數(shù)眾多，因此客服的承載力十分重要。”劉晟陽說，醫(yī)渡基于AI的知識圖譜及自然語言處理技術(shù)幫助構(gòu)建了完善成熟的客服和理賠體系，在其提供主運營的江蘇省惠民保項目中，3/4的理賠便是通過智能理賠系統(tǒng)完成，處理效率比傳統(tǒng)模式更快。目前，醫(yī)渡科技參與了北京、天津、重慶、江蘇等地惠民保項目的開發(fā)和運營，服務(wù)了超2000萬參保人群。

“當(dāng)前惠民保產(chǎn)品正處于快速發(fā)展階段，但也面臨著一些挑戰(zhàn)?！标P(guān)于惠民保長期可持續(xù)發(fā)展的問題，劉晟陽建議，一是通過科技創(chuàng)新實現(xiàn)更加精細(xì)化的產(chǎn)品設(shè)計和運營管理，在提高參保率的同時降低風(fēng)險；二是更多地關(guān)注健康人群與潛在投保人群的獲得感，保持投保人群的積極性；三是通過惠民保進(jìn)一步加強醫(yī)保和商保的融合發(fā)展；四是促進(jìn)保險業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的融合發(fā)展。

標(biāo)簽： 科技創(chuàng)新 科技實力