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每日視點(diǎn)！網(wǎng)購“百萬”醫(yī)療保險(xiǎn)遭拒賠，法院這樣判

時(shí)間：2023-06-23 19:12:38

(資料圖片)

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的發(fā)展，在極大地便利交易、提升效率的同時(shí)，也在合同成立、提示說明義務(wù)等規(guī)則認(rèn)定方面給案件審理帶來挑戰(zhàn)。6月21日，記者從徐州市中級(jí)人民法院獲悉，近日，徐州銅山區(qū)法院審結(jié)了一起保險(xiǎn)公司以免責(zé)條款為由拒絕賠付的人身保險(xiǎn)合同糾紛案件，法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司未盡到提示義務(wù)，免責(zé)條款不生效。

2021年4月，李某為其妻子趙某某在某保險(xiǎn)公司處通過電子投保方式投保醫(yī)療險(xiǎn)，包含一般醫(yī)療保險(xiǎn)金300萬元，保險(xiǎn)期間為2021年4月至2022年4月，全年保險(xiǎn)費(fèi)1200元。2022年初，趙某某乘坐李某駕駛的重型貨車在行駛途中發(fā)生交通事故，導(dǎo)致趙某某受傷，住院期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)20萬余元，該損失由相關(guān)事故車輛投保的保險(xiǎn)公司予以賠償。

出院后，趙某某向其丈夫投保醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司表示事故發(fā)生的基礎(chǔ)是交通事故，趙某某已經(jīng)得到賠償，根據(jù)保險(xiǎn)原則中的財(cái)產(chǎn)填平原則，不應(yīng)再獲取賠償。雙方協(xié)商未果，趙某某訴至法院，要求保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)20萬余元。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)為：一、雙方簽訂的醫(yī)療險(xiǎn)合同中，免賠額補(bǔ)償原則效力如何確定；二、原告主張的醫(yī)療費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)如何確定。

對(duì)于爭議焦點(diǎn)一，免賠額補(bǔ)償原則效力如何確定的問題。趙某某在法定保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生交通事故，且在事故中不存在過錯(cuò)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于涉案保險(xiǎn)賠償范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償。對(duì)于免責(zé)條款的說明和提醒。損失補(bǔ)償原則屬于保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示。本案中，保險(xiǎn)公司僅在其提供的水滴百萬醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單尾部注明“10.本保單使用條款為《住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2020-A 版）》?！钡诒ｋU(xiǎn)的投保宣傳頁面、保險(xiǎn)單特別約定中均未將損失補(bǔ)償原則以足以引起投保人注意的方式進(jìn)行提示和明確說明?，F(xiàn)其主張?jiān)谠摋l款中約定了補(bǔ)償原則和賠付標(biāo)準(zhǔn)，趙某某投保時(shí)，已經(jīng)點(diǎn)擊了“我已閱讀并同意《保險(xiǎn)條款》《保險(xiǎn)須知》《服務(wù)協(xié)議》《健康告知》《查看保費(fèi)》”，但上述提醒方式不足以認(rèn)定保險(xiǎn)公司已經(jīng)就損失補(bǔ)償原則盡到了說明和提醒義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力。

對(duì)于爭議焦點(diǎn)二，保險(xiǎn)金數(shù)額如何認(rèn)定的問題。趙某某提交的住院病案、住院發(fā)票、判決書、住院病案等，能夠證實(shí)其因交通事故支出醫(yī)療費(fèi)用21萬余元，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金應(yīng)扣除免賠額1萬元，且保險(xiǎn)公司未以社會(huì)醫(yī)療報(bào)銷身份就診并結(jié)算，賠付比例應(yīng)為 60%。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司賠付趙某某保險(xiǎn)金12萬余元。保險(xiǎn)公司不服提起上訴，該案二審駁回上訴，維持原判。

（《零距離》記者/胡艷通訊員/徐法軒編輯/汪澤）

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來源: 我蘇網(wǎng) 編輯: FN008

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