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醫(yī)保基金是人民群眾“看病錢”“救命錢”，基金的安全使用涉及人民群眾的切身利益。今天，市醫(yī)保局、市檢察院、市公安局聯(lián)合舉辦新聞發(fā)布會，介紹全市醫(yī)保基金監(jiān)管相關情況，發(fā)布典型案例，解答群眾關心的問題。
2022年，南通醫(yī)保局在省局和市委市政府正確領導下，堅持“以人民健康為中心”的導向，持續(xù)在全市范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項整治行動，落實了醫(yī)保經(jīng)辦機構日常稽核、轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查、對2021年被重點檢查的定點醫(yī)療機構開展整改“回頭看”、定點醫(yī)藥機構自查自糾、經(jīng)辦機構自查整改五個日常監(jiān)督檢查全覆蓋；會同公安、人民檢察院、衛(wèi)健、市監(jiān)等相關部門，聚焦基層定點醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)結合機構內(nèi)設定點醫(yī)療機構、社會辦定點醫(yī)療機構、居家照護服務機構，以及篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫(yī)?；?、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等重點領域，深入開展了打擊定點醫(yī)療機構涉嫌“假病人”“假病情”“假票據(jù)”“假服務”等“四假”欺詐騙保專項整治。2022年全市追回違規(guī)費用、違約金、行政罰款共計1.1億元。在全省醫(yī)保基金監(jiān)管考核中，連續(xù)兩年進入全省第一方陣。
今年我市將進一步開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動，通過加強宣傳，幫助廣大定點醫(yī)藥機構和參保者知曉政策、理解政策，在政策規(guī)定范圍內(nèi)正確享受醫(yī)保待遇。同時重視發(fā)揮社會監(jiān)督和違法違規(guī)舉報作用。通過智能監(jiān)管系統(tǒng)、市級監(jiān)督檢查、部門協(xié)同保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
今年我市已經(jīng)落地門診共濟制度。作為職工醫(yī)保門診的一項重大制度改革，門診待遇享受由原來以個人賬戶為主的模式轉變?yōu)橐蚤T診統(tǒng)籌基金為主的模式。醫(yī)保部門提醒，由于既往醫(yī)保個人賬戶帶有個人所有屬性，不規(guī)范使用多是違規(guī)行為，而統(tǒng)籌基金是“老百姓”大家的錢，不規(guī)范使用后果非常嚴重，涉及違法甚至刑事犯罪。
特別提醒：一、個人賬戶家庭成員之間共濟不代表可以用自己醫(yī)保憑證給家庭成員直接就診購藥。而是必須先通過江蘇醫(yī)保云將家庭成員綁定，然后家庭成員直接持本人醫(yī)保憑證就診購藥，在付費時本人自付的費用將可以直接由綁定的共濟賬戶代付。二、用自己醫(yī)保憑證給家庭成員直接就診購藥，構成冒名就診行為，使用統(tǒng)籌基金會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的可能會被以詐騙罪追究刑事責任。定點醫(yī)藥機構協(xié)助、誘導冒名就診的，也會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的會被以詐騙罪追究刑事責任。三、享受門診統(tǒng)籌待遇必須憑醫(yī)保醫(yī)師處方。參保人員到定點醫(yī)療機構就診，醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)病情需要開具處方，參保人員憑處方刷醫(yī)保憑證結算才可以享受門診統(tǒng)籌待遇。定點零售藥店如果直接找醫(yī)保醫(yī)師開具處方涉嫌偽造、變造處方，屬于欺詐騙保行為。定點醫(yī)療機構的醫(yī)保醫(yī)師未見到參保人員本人，不了解病情根據(jù)要求開具處方，可能會涉嫌協(xié)助欺詐騙保。這些行為會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的可能會被以詐騙罪追究刑事責任，醫(yī)保醫(yī)師還可能會被受到吊銷執(zhí)業(yè)資格的處罰。四、定點醫(yī)藥機構醫(yī)保記賬必須與處方、參保人員實際購買藥品一致。參保人員發(fā)現(xiàn)自己購買藥品與醫(yī)保記賬清單不一致的情況，可以直接向醫(yī)保部門舉報，經(jīng)查證屬實的，可以獲得最低200元，最高不超過20萬元的獎勵。
醫(yī)保部門提醒，醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ罕姷摹氨ＣX”“救命錢”，安全規(guī)范用好醫(yī)保基金，守護好我們的“看病錢”，是大家共同的責任。
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