醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，一定要管好用好。記者從4日召開的連云港市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議上獲悉，通過構(gòu)建醫(yī)?；鹑轿槐O(jiān)管格局，連云港市去年共處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)1391家，追回醫(yī)保基金本金和收取違約金合計(jì)3381.44萬元。

在日常監(jiān)督檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上，連云港市醫(yī)保部門還聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門加強(qiáng)協(xié)作聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)綜合監(jiān)管，共同發(fā)力整治欺詐騙保亂象。一方面，聚焦重點(diǎn)對(duì)象，先后組織對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液透析機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等開展專項(xiàng)檢查。另一方面，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，先后組織開展了篡改基金監(jiān)測(cè)結(jié)果、冒用死亡人員信息違規(guī)使用醫(yī)?；稹⒆≡翰∪送M(jìn)同出疑點(diǎn)問題等專項(xiàng)檢查，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，形成有力震懾作用。同時(shí)健全打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、“一案多查”工作機(jī)制，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒、資源共享、榮譽(yù)共享的醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效工作格局。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管鏈條長(zhǎng)、對(duì)象多、難度大，連云港市醫(yī)保部門堅(jiān)持大數(shù)據(jù)賦能，推動(dòng)智能監(jiān)管常態(tài)化。全面推進(jìn)全省統(tǒng)一醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹑轿弧⑷鞒獭⑷h(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)智能監(jiān)管。根據(jù)本地監(jiān)管工作實(shí)際，科學(xué)建立本地化智能監(jiān)管知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，著重推進(jìn)事前、事中監(jiān)管功能建設(shè)，充分發(fā)揮事前提醒、事中控制作用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范服務(wù)行為，增強(qiáng)自我約束，從源頭減少或消除醫(yī)保違規(guī)情形。加強(qiáng)與相關(guān)部門的數(shù)據(jù)共享，運(yùn)用各方數(shù)據(jù)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的“利劍”作用。

(資料圖)

結(jié)合在日常監(jiān)管中收集整理的頻發(fā)易發(fā)違規(guī)問題，連云港市醫(yī)保部門編制印發(fā)了《連云港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為負(fù)面清單》口袋書，逐一發(fā)放到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員手中，把規(guī)矩挺在前面，將標(biāo)準(zhǔn)亮在明處。督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照負(fù)面清單開展自查自糾，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束和自我規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自查自糾，主動(dòng)退回醫(yī)?；鸸灿?jì)412.15萬元。

“基金監(jiān)管工作就是‘動(dòng)奶酪’的事情，必須較真碰硬。要綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，加大對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的打擊力度。特別是對(duì)超越底線、性質(zhì)惡劣、群眾反映強(qiáng)烈的惡性欺詐騙保行為，要以‘零容忍’的態(tài)度嚴(yán)肅查處，堅(jiān)決架起基金監(jiān)管的‘高壓線’?！边B云港市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示。今年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，將聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前，出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的重點(diǎn)藥品耗材，以及虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，把專項(xiàng)整治做實(shí)做細(xì)，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

“兩庫(kù)”建設(shè)、智能審核和監(jiān)控與參保人看病就醫(yī)有何關(guān)系？

所謂“兩庫(kù)”，指的是基金智能審核和監(jiān)控的知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)?；饘徍撕捅O(jiān)控，需要規(guī)則作為依據(jù)和指引，更需要在底層有相應(yīng)的知識(shí)作為鋪墊，因此監(jiān)管工作的開展，需要知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)。

總的來說，醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。

一方面，參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識(shí)別，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符，但身份識(shí)別過程對(duì)參保人來說是“無感”的，也不會(huì)對(duì)正?？床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。

另一方面，智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運(yùn)行來規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。

（來源：連網(wǎng)）

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