醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,一定要管好用好。記者從4日召開的連云港市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議上獲悉,通過構(gòu)建醫(yī)?;鹑轿槐O(jiān)管格局,連云港市去年共處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)1391家,追回醫(yī)保基金本金和收取違約金合計(jì)3381.44萬元。
在日常監(jiān)督檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上,連云港市醫(yī)保部門還聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門加強(qiáng)協(xié)作聯(lián)動(dòng),充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),推進(jìn)綜合監(jiān)管,共同發(fā)力整治欺詐騙保亂象。一方面,聚焦重點(diǎn)對(duì)象,先后組織對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液透析機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等開展專項(xiàng)檢查。另一方面,聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域,先后組織開展了篡改基金監(jiān)測(cè)結(jié)果、冒用死亡人員信息違規(guī)使用醫(yī)?;稹⒆≡翰∪送M(jìn)同出疑點(diǎn)問題等專項(xiàng)檢查,持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),形成有力震懾作用。同時(shí)健全打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、“一案多查”工作機(jī)制,形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒、資源共享、榮譽(yù)共享的醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效工作格局。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管鏈條長(zhǎng)、對(duì)象多、難度大,連云港市醫(yī)保部門堅(jiān)持大數(shù)據(jù)賦能,推動(dòng)智能監(jiān)管常態(tài)化。全面推進(jìn)全省統(tǒng)一醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)落地應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?;鹑轿弧⑷鞒獭⑷h(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)智能監(jiān)管。根據(jù)本地監(jiān)管工作實(shí)際,科學(xué)建立本地化智能監(jiān)管知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù),著重推進(jìn)事前、事中監(jiān)管功能建設(shè),充分發(fā)揮事前提醒、事中控制作用,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范服務(wù)行為,增強(qiáng)自我約束,從源頭減少或消除醫(yī)保違規(guī)情形。加強(qiáng)與相關(guān)部門的數(shù)據(jù)共享,運(yùn)用各方數(shù)據(jù)、技術(shù)優(yōu)勢(shì),充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查在醫(yī)?;鸨O(jiān)管中的“利劍”作用。
(資料圖)
結(jié)合在日常監(jiān)管中收集整理的頻發(fā)易發(fā)違規(guī)問題,連云港市醫(yī)保部門編制印發(fā)了《連云港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為負(fù)面清單》口袋書,逐一發(fā)放到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員手中,把規(guī)矩挺在前面,將標(biāo)準(zhǔn)亮在明處。督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照負(fù)面清單開展自查自糾,并建立長(zhǎng)效機(jī)制,切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束和自我規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自查自糾,主動(dòng)退回醫(yī)?;鸸灿?jì)412.15萬元。
“基金監(jiān)管工作就是‘動(dòng)奶酪’的事情,必須較真碰硬。要綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段,加大對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的打擊力度。特別是對(duì)超越底線、性質(zhì)惡劣、群眾反映強(qiáng)烈的惡性欺詐騙保行為,要以‘零容忍’的態(tài)度嚴(yán)肅查處,堅(jiān)決架起基金監(jiān)管的‘高壓線’?!边B云港市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示。今年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作,將聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域,聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前,出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的重點(diǎn)藥品耗材,以及虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為,把專項(xiàng)整治做實(shí)做細(xì),切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
“兩庫(kù)”建設(shè)、智能審核和監(jiān)控與參保人看病就醫(yī)有何關(guān)系?
所謂“兩庫(kù)”,指的是基金智能審核和監(jiān)控的知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)?;饘徍撕捅O(jiān)控,需要規(guī)則作為依據(jù)和指引,更需要在底層有相應(yīng)的知識(shí)作為鋪墊,因此監(jiān)管工作的開展,需要知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)。
總的來說,醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”,從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。
一方面,參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識(shí)別,嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度,確保人證相符,但身份識(shí)別過程對(duì)參保人來說是“無感”的,也不會(huì)對(duì)正??床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。
另一方面,智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運(yùn)行來規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為,對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實(shí)時(shí)提醒,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策,依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù),確保醫(yī)?;鸢踩咝?、合理使用,保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。
(來源:連網(wǎng))
標(biāo)簽: